Auteur Struk S.

Gustave Roussy, VILLEJUIF.

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La chirurgie robot-assistée est largement utilisée en chirurgie urologique, digestive et gynécologique. L’intérêt de l’utilisation du robot en chirurgie plastique, qui s’opère le plus souvent en surface, n’est pas évident à première vue. Néanmoins, les premières applications à la chirurgie plastique de la chirurgie robot-assistée sont en train d’émerger : reconstruction des pertes de substance oropharyngées postérieures, mastectomie conservatrice de l’aréole, comblement d’exentérations pelviennes, couverture de pertes de substance des extrémités et microchirurgie.

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La loge prothétique rétropectorale est actuellement la technique de référence en reconstruction mammaire prothétique et elle a supplanté la loge prothétique prépectorale qui était utilisée aux débuts de la reconstruction mammaire. Cependant, la morbidité liée à la désinsertion et au décollement du muscle grand pectoral, et l’évolution des techniques et des matériaux utilisés en reconstruction mammaire ont poussé certaines équipes à réévaluer les bénéfices de la reconstruction prothétique prépectorale.

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La mastectomie conservatrice de l’aréole est actuellement la technique de référence en chirurgie prophylactique et ses indications sont en cours d’évaluation en chirurgie curative. En chirurgie conventionnelle, l’incision est située sur le sein : sous-mammaire, hémi-périaréolaire inférieure avec ou sans refend externe ou radiaire externe. L’incision de l’étui cutané interrompt la vascularisation des lambeaux de peau, ce qui peut être à l’origine d’une nécrose cutanée en postopératoire. L’incision est par ailleurs limitée pour ne pas compromettre le résultat cosmétique ce qui peut conduire à des difficultés d’exposition. L’assistance du robot pallie ces difficultés en permettant la réalisation de la mastectomie et la reconstruction mammaire immédiate avec prothèse avec une cicatrice courte et discrète située dans la région thoracique latérale.

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Les pertes de substance oromandibulaires étendues constituent un véritable défi pour le chirurgien reconstructeur. Ces pertes de substance concernent la mandibule et plus d’une structure de continuité avec la muqueuse gingivomandibulaire : langue mobile, plancher buccal, muqueuse vestibulaire, peau de la région cervicomentonnière. Des tissus de nature différente et localisés à des sites différents doivent être reconstruits simultanément. L’association d’un lambeau libre de fibula à un lambeau antérolatéral de cuisse permet de répondre à la plupart des enjeux de ce type de reconstruction.

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Le vert d’indocyanine est un colorant soluble dans l’eau, à élimination hépatique et excrétion biliaire. Illuminé par une source laser infrarouge, le vert d’indocyanine émet une lumière fluorescente dans le spectre du proche-infrarouge qui est invisible à l’œil nu mais qui peut être visualisée à l’aide d’une caméra proche-infrarouge.
Lorsqu’il est injecté en intraveineux, il peut être utilisé comme marqueur de la perfusion cutanée. Injecté en sous-cutané, il permet de cartographier le réseau lymphatique.
En chirurgie sénologique et en reconstruction mammaire, il est utilisé pour repérer le ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, pour évaluer la perfusion des lambeaux cutanés de mastectomie, pour évaluer la perfusion des lambeaux libres utilisés en reconstruction mammaire autologue et dans la prise en charge du lymphœdème secondaire des membres.

Reconstruction
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Le transfert de ganglions vascularisés permet, dans des indications ciblées, de diminuer significativement les symptômes du lymphœdème secondaire des membres, y compris dans les formes avancées, en agissant sur la composante liquidienne. Cette technique consiste à prélever un groupe ganglionnaire vascularisé par une artère et une veine et à le transférer vers le membre atteint de lymphœdème. Aucune anastomose lymphatique n’est nécessaire. 
Les sites donneurs les plus fréquents sont les régions inguinale, latéro-thoracique et sous-mentale.
La complication redoutable de cette chirurgie est le lymphœdème iatrogène du site donneur. Tous les efforts doivent être mis en œuvre pour réduire ce risque : choix du site donneur, reverse lymphatic mapping et technique chirurgicale rigoureuse limitant au maximum la dissection.