Reconstruction

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Le lambeau de grand dorsal, la première fois décrit en 1906 par Tansini, est aujourd’hui un des lambeaux les plus répandus en chirurgie reconstructrice, surtout grâce à ses résultats postopératoires fiables et pauvres en complications. Au fil des années, différentes techniques chirurgicales ont été développées et trouvent aujourd’hui leur application dans de multiples indications en pratique chirurgicale. À côté du lambeau de grand dorsal classique existent le lambeau de grand dorsal musculaire pur, le lambeau perforant thoracodorsal, le lambeau de grand dorsal épargnant le muscle et le lambeau de grand dorsal musculocutané avec extension graisseuse.

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Les trois principales applications de chirurgie par implants 3D sont le pectus excavatum, le syndrome de Poland dans sa localisation thoracique et l’atrophie de jambe d’origine pathologique. Ces malformations ont en commun de ne pas entraîner de trouble fonctionnel majeur mais, par la déformation physique qu’elles provoquent, elles sont à l’origine d’un complexe et d’une gêne psychologique perturbant les relations sociales et sportives.
La qualité des scanners en coupes millimétriques et les progrès des logiciels de reconstruction 3D permettent le remodelage de certaines déformations anatomiques congénitales ou acquises à l’aide d’implants en élastomère de silicone conçus à partir de données numériques précises.

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Les brûlures massives restent encore aujourd’hui une pathologie complexe, potentiellement mortelle et nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Les centres de traitement des brûlés (CTB) sont des structures indispensables permettant une véritable synchronisation médico-­chirurgicale qui a, depuis de nombreuses années, prouvé son efficacité en termes de morbi-mortalité. En revanche et contrairement à de nombreuses spécialités, la “brûlologie”, sur son versant chirurgical tout du moins, s’est considérablement amoindrie avec la disparition d’une technique issue de l’ingénierie tissulaire : les cultures d’épidermes autologues (CEA).
Depuis 2014, les CTB ont donc dû adapter leurs stratégies de recouvrement cutané en remettant au goût du jour d’“anciennes” techniques comme celle des micro-greffes en pastilles. La recherche dans le domaine de la thérapie cellulaire et notamment sur les cellules stromales mésenchymateuses sont une formidable source d’espoir, sans pour autant permettre d’applications cliniques immédiates.

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La reconstruction en carcinologie des voies aérodigestives supérieures représente un véritable défi chirurgical du fait de la complexité de l’anatomie de cette sphère. Elle est multidisciplinaire, faisant intervenir des chirurgiens ORL, maxillo-faciaux et plasticiens. L’enjeu est à la fois fonctionnel du fait des trois fonctions majeures inhérentes à cette région anatomique que sont la respiration, la déglutition et l’élocution, et à la fois bien évidemment esthétique.
Cette chirurgie a connu d’importantes révolutions techniques ces dernières décennies, passant des seuls lambeaux pédiculés aux lambeaux libres composites de plus en plus complexes. Encore plus récemment, elle a bénéficié d’avancées en ingénierie permettant des modélisations préopératoires rendant les résultats de cette chirurgie encore plus précis. Le but final est le service rendu aux patients, d’autant plus que ces cancers de la sphère ORL touchent de plus en plus ces dernières années des patients jeunes voire très jeunes sans facteur de risque (carcinome épidermoïde de la cavité buccale) ou en lien avec des facteurs de risque viraux (carcinome épidermoïde de l’amygdale HPV-induit).

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La reconstruction par lambeau libre présente un risque plus important d’échec que les autres types de reconstruction. Le vert d’indocyanine (ICG) est un colorant fluorescent permettant d’analyser la perfusion tissulaire. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats préliminaires de l’angiographie ICG dans les procédures de lambeaux libres.
Parmi les 12 patients inclus, l’intervention chirurgicale a été modifiée pour 8 patients en fonction des résultats de l’angiographie peropératoire (dessin de la palette, tracé des ostéotomies, placement des sutures, réfection des anastomoses). L’angiographie par fluorescence ajoutait en moyenne 10 minutes au temps chirurgical. De plus, cette technologie est utile en postopératoire pour la surveillance de la perfusion des lambeaux afin d’améliorer leur réussite.

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L’évolution des connaissances de l’anatomie des vaisseaux perforants et la meilleure compréhension de la vascularisation cutanée ont favorisé le développement rapide des techniques de lambeaux perforants. L’existence de près de 400 vaisseaux perforants permet de proposer de nouvelles perspectives de lambeaux pour de nombreux défects impossibles à prendre en charge auparavant, hormis par lambeau libre. Étant plus rapides de réalisation, ces derniers ont largement supplanté les reconstructions micro-anastomosées, en dehors des pertes de substance de grandes tailles ou des reconstructions complexes.
Néanmoins, au niveau des membres inférieurs, la fiabilité vasculaire des lambeaux perforants dits en “hélice” demeure incertaine. Le problème inhérent à la rotation du lambeau ou twist des vaisseaux perforants est la congestion veineuse, qui peut mener à une nécrose distale voire complète du lambeau. Les lambeaux perforants sont devenus pour nous à l’heure actuelle les solutions de première intention pour les pertes de substance de petites et moyennes tailles. Dans cet article, nous allons exposer les principes de surpercharging veineux des lambeaux perforants pour la couverture du membre inférieur.

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La chirurgie du lymphœdème connaît aujourd’hui un essor grâce au développement de techniques d’imagerie plus performantes, permettant une meilleure compréhension du réseau lymphatique. De nouvelles classifications permettent de confirmer le diagnostic, de déterminer la sévérité de l’atteinte lymphatique et d’établir une stratégie thérapeutique.
Le traitement du lymphœdème ne doit plus être restreint à un traitement symptomatique, il convient de proposer systématiquement un traitement chirurgical aux patients atteints de lymphœdème primaire ou secondaire car il est le seul à pouvoir améliorer et stabiliser cette pathologie de manière définitive. L’objet de cet article est d’introduire une des approches chirurgicales possibles du lymphœdème.

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La béance vulvaire est souvent secondaire à un défaut de cicatrisation d’épisiotomie ou à un diastasis du levator ani par amyotrophie. La colpopérinéorraphie postérieure, appelée également lifting vulvo-vaginal, constitue l’intervention de référence pour la béance vulvaire. L’objectif est de rétrécir l’introïtus par rapprochement musculaire. Nous décrivons dans cet article les différentes étapes de la technique chirurgicale.

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La construction d’un néophallus est une étape fondamentale de la réassignation sexuelle de femme à homme. La technique de phallopoïèse idéale doit permettre la reconstruction complète en un temps d’un pénis cosmétique pourvu d’une sensibilité tactile et érogène, présentant une fonction sexuelle et urologique satisfaisante (pénétration et rapport sexuel possible, possibilité d’uriner debout), tout en entraînant des séquelles acceptables de la zone donneuse.
Selon les priorités et demandes du patient, plusieurs techniques s’offrent à lui. Les phallopoïèses pédiculées et libres ainsi que l’urétroplastie sont exposées ici. La meilleure technique sera alors celle adaptée au patient et à ses attentes et craintes.

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Le lambeau libre de DIEP est utilisé préférentiellement pour la reconstruction du sein. La masse de tissu graisseux et cutané utilisable et transférable dans une zone de reconstruction nous a fait également choisir ce lambeau pour des reconstructions en dehors du sein.
Nous présentons 3 cas cliniques de lambeau libre de DIEP simple ou double utilisé pour les reconstructions complexes multitissulaires. Les caractéristiques de la zone donneuse, la longueur du pédicule et la capacité à disposer d’une grande surface de couverture cutanée en font un lambeau de choix pour la reconstruction du membre inférieur, en compétition avec le lambeau musculocutané ou perforant de latissimus dorsi.

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